Magensonde (PEG)

Die perkutane endoskopische Gastrostomie (abgek.: PEG) ist ein endoskopisch angelegter direkter Zugang zum Magen, der die Bauchwand durchdringt und der bei Patienten mit Schluckstörungen unterschiedlichster Ursache die künstliche Ernährung über lange Zeit ermöglicht.

Die dabei verwendete PEG-Sonde ist ein elastischer Kunststoffschlauch, der im Rahmen einer Gastroskopie (Magenspiegelung) gelegt wird. Gegenüber der sog. nasalen Magensonde - das heißt einer Sonde, die über Nase, Rachen und Speiseröhre in den Magen reicht - besitzt die PEG-Sonde mehrere Vorteile. Unter anderem ist die Aspirationsgefahr verringert und der Patient kann zusätzlich zur verabreichten Sondennahrung ungestört schlucken.

Eine PEG ermöglicht somit die künstliche Ernährung mit Sondennahrung als enterale Ernährung, also eine Ernährung über den Magen-Darm-Trakt, die der parenteralen Ernährung, d.h. der Ernährung durch Infusionen, wiederum grundsätzlich vorzuziehen ist.

Wird das Ende der Sonde nicht in den Magen, sondern über den Magenausgang (Pylorus) und den Zwölffingerdarm (Duodenum) hinaus in den obersten Abschnitt des Dünndarms, den Leerdarm (Jejunum) gelegt, so spricht man von einer Jet-PEG. Wird eine Direktpunktion des Jejunums vorgenommen, heißt es perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ-Sonde). Eine PEJ kann bei einer Verengung (Stenose) des Magenausgangs und anderen Erkrankungen sinnvoll sein.

Technik der PEG-Anlage

Beim „Legen“ einer PEG wird eine Ernährungssonde durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt. Am häufigsten geschieht dies mit der sog. Fadendurchzugsmethode. Zunächst wird bei dem Patienten eine Gastroskopie durchgeführt und der Magen durch Einblasen von Luft entfaltet. Mittels Diaphanoskopie wird im abgedunkelten Raum eine günstige Position für die Sonde gesucht. Nach dem Anbringen einer örtlichen Betäubung und entsprechender Desinfektion wird ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut durchgeführt. Durch diesen Schnitt wird eine Stahlkanüle bis in den Magen eingeführt. Über die Stahlkanüle ist ein Plastikröhrchen gestreift, das beim Zurückziehen der Stahlkanüle eine Verbindung durch die Haut in den Magen herstellt. Durch dieses Röhrchen wird jetzt ein Faden geschoben, der im Magen mit einer kleinen, durch das Endoskop geschobenen Ernährungssonden-Fasszange gegriffen wird. Das Endoskop wird jetzt zurückgezogen, bis der Faden durch die Bauchwand, den Magen und die Speiseröhre führt und aus dem Mund des Patienten ragt. An dieses Ende wird nun die Sonde geknotet und schließlich durch Zug an dem aus dem Bauch ragenden Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte (innere Halteplatte) befestigt, die ein Durchrutschen der Sonde nach außen verhindert. Von außen wird die Sonde durch eine Gegenplatte, auch äußere Halteplatte genannt, fixiert. Die Gegenplatte sollte über Nacht auf leichtem Zug, jedoch für die ersten drei Tage nach der Sondenanlage auf relativ festen Zug halten, damit die durchstochenen Schichten der Bauchwand und des Magens zusammen wachsen und sich ein dichter Kanal bildet.

Nach drei Tagen sollte die äußere Halteplatte gelöst werden und die Sonde 3 - 4 cm vorsichtig in den Stomakanal geschoben und anschließend wieder weich bis zum Widerstand zurückgezogen werden (innere Halteplatte stößt an Magenwand an), damit die innere Halteplatte nicht in die Magenwand einwächst (Buried-Bumper-Syndrom), sonst ist die PEG später nicht mehr endoskopisch, sondern nur noch operativ zu entfernen. Anschließend die Sonde mit einem Spielraum von einem halben bis einem Zentimeter in der äußeren Halteplatte auf der Schlitzkompresse fixieren. In den ersten zehn Tagen ist ein täglicher Verbandwechsel mit voller Prozedur indiziert, anschließend bei reizlosem Stoma zwei- bis dreimal je Woche.

Indikationen

Die PEG-Sonde kann sich unter Umständen eignen für Patienten, die nicht oder nicht problemlos schlucken können, also:

• Mechanisch bedingte Schluckstörungen (Erkrankungen des Mundes, des Rachens, der Speiseröhre und des Mageneinganges; z.B. Tumoren, Vernarbungen nach Verätzungen; Verletzungen oder Operationen im Gesichts- und Kopfbereich etc.)
• Neurogene Schluckstörungen (neurogene Dysphagie) mit Gefahr der Aspiration
• Bewusstseinsstörung (Vigilanzstörung)
• bestimmte Formen einer schweren Mangelernährung, z. B. durch Krebserkrankungen, die anders nicht behoben werden können

Vorteile

Über die PEG-Sonde können dem Patienten Flüssigkeit, speziell zubereitete Kost und industriell gefertigte Sonden-Nahrung zugeführt werden. Gegenüber der früheren Methode der operativen Witzelfistel oder der nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde ein entscheidender Fortschritt. Das Problem der künstlichen Ernährung alter oder schwer kranker Menschen sollte man nicht dieser prinzipiell sehr guten und patientenschonenden Methode anlasten.

Vorteile:

• Die Angehörigen müssen weniger Zeit mit dem Verabreichen der Nahrung verbringen.
• Es besteht kein Esszwang. Über den Mund wird nur aufgenommen, was möglich ist und worauf die Betroffenen Lust haben.
• Medikamente und Flüssigkeiten können durch die Sonde verabreicht werden.
• Die PEG-Sonde kann jederzeit entfernt werden.

Gegenüber der konventionellen Magensonde bietet die PEG den Vorteil, dass sie so lange belassen werden kann, wie sie benötigt wird. Eine übliche Magensonde verläuft durch den Mund oder die Nase und reizt dadurch den Patienten ständig unangenehm und führt auf Dauer zu Drucknekrosen. Außerdem bilden sich dabei v.a. in den Nasennebenhöhlen leicht Infektionen und Entzündungen.

Nachteile

• Ethische Problematik: Man sollte sich bereits vor dem Legen der PEG-Sonde Gedanken machen, wenn dies der Patient alleine zu tun nicht mehr in der Lage ist, ob man das Recht hat, ihn eine längere Zeit künstlich zu ernähren. Man kann sonst nach einer Phase von zwei bis drei Wochen künstlicher Ernährung entscheiden, ob dies zu einer echten Besserung des Patienten geführt hat. Ist dies nicht der Fall, ist der Sinn der künstlichen Ernährung erneut zu hinterfragen. Es kann im Sinne des betroffenen Menschen sein, in Frieden sterben zu können. Maßgeblich sollte dabei aber sein, ob es diesen Willen gegeben hat oder nicht.
• PEG-Sonden werden im Rahmen der so genannten Überalterung der Gesellschaft mit den damit verbundenen menschlichen Schicksalen und sozialmedizinischen Problemen zu einem brisanten Thema. Wann dürfen Menschen sterben? Wie gehen wir mit todkranken und unter Demenz leidenden Menschen um? Um welchen Preis müssen oder dürfen wir Leben verlängern? Mit diesen Fragen werden täglich Patienten, deren Angehörige, professionelle Pflegekräfte und Ärzte konfrontiert. Bedeutet Lebensbegleitung auch Sterbebegleitung oder Sterben-Ermöglichen? (Diese Frage stellt sich nicht, wenn der Patient durch die PEG künstlich ernährt wird bei ansonsten intakten Körperfunktionen.)
• Eine PEG Sonde kann in bestimmten Fällen eine lebensverlängernde Maßnahme sein. Dies entspricht nicht immer dem Wunsch der Betroffenen.
• Die Ernährung über die PEG-Sonde kann Durchfall verursachen.
• Das Gewebe um die PEG-Sonde kann sich infizieren.
• Die Sonde kann dislozieren und die Flüssigkeit falsch laufen.

Kontraindikationen

Es gibt Gründe, die gegen eine PEG Sonde sprechen. Diese werden im folgenden aufgelistet:

• Die/der Patientin hat in aufgeklärtem, geistig bewusstem Zustand abgelehnt, durch die PEG künstlich ernährt zu werden (Freie Arzt- und Behandlungswahl)
• Der Patient kann in ausreichendem Maße essen und trinken
• Es liegt eine Aufnahmestörung für Nahrung im Magen vor.
• Es liegt eine Passagestörung im Darm vor.
• Es besteht eine massive Bauchwassersucht (Ascites).
• Der Patient leidet unter starker Fettleibigkeit.
• Der Patient leidet unter einer Bauchfellentzündung (Peritonitis).
• Es liegt ein Katheter im Bauchfell zur Peritonealdialyse.
• Es bestehen zu schwere Gerinnungsstörungen.
• Es besteht eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis).

Entfernung der PEG-Sonde

Kann der Patient wieder ausreichend selber essen, dann kann die PEG Sonde wieder entfernt werden. Dazu gibt es zwei Wege:

Die Sonde außen an der Bauchhaut abschneiden, das herausstehende Ende der Sonde in den Magen schieben und den Abgang des Innenteils der Sonde über den Darm abwarten.
Eine erneute Magenspiegelung durchführen und die Sonde mittels einer Fasszange mit dem Gastroskop über die Speiseröhre entfernen. Natürlich muss auch hierbei die Sonde außen an der Bauchdecke durchgeschnitten werden.

Bislang ist nicht völlig klar, welche der beiden Methoden besser ist. Bei der ersten Methode besteht eine höhere Ileusgefahr durch das Fremdmaterial der Sonde. Die zweite Methode ist aufwändiger und erfordert, wie beschrieben, eine erneute Magenspiegelung.

Die Bauchhautfistel schließt sich in der Regel innerhalb von wenigen Stunden und bereitet meist keine Probleme.